中医辩证论治糖尿病(三消症)

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三消 中医辩证论治糖尿病(三消症)辩症论治是中医的核心,从整体入手,再分辩不同证型,予以调整,达到“阴平阳秘、精神乃治“的效果。从《内经》以后,《金匮要略》立消渴篇,详细阐述了消渴病的因机证治,后世医家不断补充、发展、提出了辩三消、辩脏腑、辩气血、辩虚实等诸多辩证方法。
消渴以多饮、多食、多尿、消瘦为特征;饮食不节,情志失调、劳欲过度、先天不足为其主要病因;气阴亏虚,瘀热内停为主要病机,所以辩证上要首分虚实。
一、 辩虚实
《景岳全书三消干渴》曰“三消之病,三焦受病也~凡治消之法,最当先辨虚实。”内经曰“正气存内,邪不可干。”先天不足,肾精亏损或后天失养,气血亏虚,脾肾不足,均以虚为先,虚为本,尤其久病者。新病燥热内炽,烦渴多饮,舌质红,苔黄燥,脉滑数者属实。但在合并感染、高血压,肾病水肿等情况下,又出现了虚中夹实表现,不可不察。
二、 辨寒热
消渴多为热象,如口渴,喜饮,咽干善饮,便干,五心烦热,颧红盗汗等,其中有实热和虚热之分,实热者属邪热有余,虚热者属真阴不足,不可误认为均属实火,一味清火,则阴无以生,必日渐消瘦,阴亏更甚。
若阴损及阳,脾肾阳虚,亦出现虚寒之象,如形寒肤冷,五更泄泻或大便清稀,舌淡苔白等。
三、 辨上中下三消
<一>上消
以多饮症状为主,口干舌燥,尿频量多,多食易饥,舌边尖红,苔黄,脉洪数或弦滑。肺主治节,位居上焦,为水之上源,肺受燥热所伤,治节失职,水不化津,直趋下行,故尿频量多,肺热炽盛,耗液伤津,肺不布津,则口干舌燥而多饮。
治法:清热润肺,生津止渴。
方药:消渴方合二冬汤加减。
花粉、麦冬、沙参、知母各15克,生地30克,黄芩、葛根、玉竹、竹叶各10克,人参6克,黄连6克,甘草5克,水煎服。
解析:沙参、麦冬甘、微寒、滋阴生津、润肺清心以解烦渴,配生地名“增液汤”,对热伤津液的上消症尤为适宜;花粉、葛根、甘寒、清热生津,常相配伍。《本经》曰“花粉主消渴身热,烦满大热,补虚安中”,“葛根主消渴,身大热,呕吐、诸痹,起阴气,解诸毒”。佐黄连,黄芩知母苦寒清三焦之火;玉竹、竹叶甘寒,润肺止渴;人参味甘,健脾益气生津,调中消渴,通血脉;脾健则津液自化。古诸药合用,共奏清热复津之目地。
加减:若烦渴引饮,苔黄燥少津,脉洪大者,乃肺胃热甚,耗伤津液,可用人参白虎汤加味。生石膏30—120克,知母,沙参,麦冬各15克,人参10克,甘草3克,粳米20克,石斛15克。
石膏知母清肺胃之热,石斛甘淡微寒,益肾生津,养阴清热,常与沙参麦冬配伍以养阴止渴,人参、甘草、粳米益气养胃,共奏清肃肺胃,生津止渴之效。典型病例:略
<二>中消
一般以多食易饥为主症,伴有消瘦乏力,口干,便秘,尿频、苔黄,脉滑实。因胃热炽盛,热则消谷,故善饥,精微外流,无以充养肌肉,故消瘦乏力,胃津不足则口干、便秘、苔黄,脉滑实有力亦为胃热炽盛之象。
治法:清胃泻火,养阴增液。
方药:玉女煎或人参白虎汤或增液汤加减。
石膏30—90克,生地、知母、麦冬、玄参、花粉各15克,黄连、山药、茯苓、粳米各10克,水煎服。
解析:石膏辛甘大寒,清热力尤强,擅长除烦止渴,配知母清肺胃之热,生地、麦冬益肺胃之阴,黄连知母清热泻火,玄参、麦冬、增液润燥,山药、云苓健脾益气以固中州,共奏清胃泻火之效。
加减:若大便秘结,可稍加大黄5克,便通即停用大黄。
<三>下消
一般以多饮、多尿、甚至饮一溲一,小便混浊如脂膏为主症。病在肾虚,又有阴虚及阴阳两虚之别。
1、伴尿甜,五心烦热,口干唇燥,腰膝酸软,倦怠乏力,耳轮焦干,视物模糊,舌红少苔,脉沉细数者,为阴虚火旺之症。
治法:滋阴清热,补肾固摄。
方药:六味地黄汤加减。
熟地、山芋肉、山药各20克,茯苓、泽泻、丹皮各15克,知母、黄柏、龙骨、牡蛎、龟板各10克,水煎服
解析:下消者,肾消也,与肾关系密切,肾者主水,乃封藏之本,内寓元阴元阳,若真阴亏虚,失于主水,水流下行则多尿,饮水自救则多饮,精微外泄则小便混浊如脂如膏;阴亏则火旺,故有五心烦热,口干唇燥,耳轮焦干之象。方中熟地甘,微温,滋阴补肾,山芋肉固肾益精,山药健脾,滋化源,茯苓健脾,丹皮,泽泻泻阴分之火,共奏壮水制火之效。可加知母,黄拍清下焦之火,龟板滋补肾阴,龙骨牡蛎固肾。
加减:1、若尿量多而混浊者,加益智仁,桑螵蛸、菖蒲、蚕茧各15克,以固肾缩腺,分别清浊;2、若兼乏力气短,面黄,舌淡胖者,加黄芪,党参各15克,白术、扁豆、莲子肉、石斛、玉竹各10克,以补气建中。莲子肉益肾固精《大明本草》指出它能“益气、止渴……治腰痛,治泄精,安心”,用尤颇宜。
2、若兼有面色苍白,形寒肢冷,泄泻阳萎,宫寒不孕,舌淡苔白,脉沉细无力,为阴阳两虚之症。
治法:滋肾温阳固摄
方药:金匮肾气丸加减
附子、肉桂各10克,山芋肉、山药、泽泻、茯苓、丹皮,熟地各15克,覆盆子、金樱子、蛤壳、桑螵蛸、黄芪、知母各10克,水煎服。
解析:《金匮要略·消渴小便不利淋病》曰“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之”,立温肾阳一大法则,当然本方亦适应女患者。附子、肉桂大热,助肾阳,以求“少火生气”,六味丸补肾阴,阴中求阳,才能生化无穷;覆盆子,金樱子,桑螵蛸补肾固摄,蛤壳咸寒补肾利水,黄芪配山药能健脾益气,使先后天并补,亦可加兔丝子,五味子,枸杞子各15克以补肾培本。
加减:1、阳萎重者,加阳起石,仙灵脾,肉苁蓉,锁阳各10克,以温肾助阳;2、耳鸣耳聋者,加桑寄生,磁石各10克,以重镇益肾通窍。
四、 辨脏腑
脏腑辨症是中医的核心,“有其外必有其内”,外部症状是脏腑病变的表现,要透过现象看本质才能抓用主要矛盾——脏腑病机。
(一)肾阴虚
口干口渴,五心烦热,腰膝酸软,盗汗骨蒸,舌红无苔,少津或苔薄白,脉沉细。
治法:滋补肾阴。方药:六味地黄汤加减。
熟地、山芋肉、山药,茯苓、泽泻、丹皮、知母、黄柏各15克,龟板,枸杞子,沙参、麦冬各10克,水煎服。
滑泄遗精者加兔丝子,芡实、莲子肉各15克补肾涩精。
(二)肾阳虚
面色苍白,手足欠温,乏力气短,溲清便溏,腰酸阳萎,夜尿多,舌质淡胖,苔白,脉沉弱。
治法:温肾助阳,方药,金匮肾气丸加减。
熟地、山芋肉、山药、茯苓、泽泻,丹皮各15克,附子,肉桂,五倍子各10克,益智仁、覆盆子,兔丝子、黄芪、花粉、肉苁蓉各15克,蛤蚧粉1.5克(冲服)水煎服。
加减:若阳萎不能外立,为肾气大亏,加鹿角片、沙蒺藜各15克;若阳萎阴冷者,加巴戟天,杜仲、故纸各10克;若脘腹冷痛,便溏泄泻者,属脾肾阳虚,可加四神丸、干姜6克,川椒6克;若心悸胸闷,唇甲青紫者,加桂枝10克,薤白10克,全瓜蒌10克以通脉行气。
(三)脾气虚
倦怠乏力,少气懒言,腹胀便溏,面色萎黄,肢体浮肿,舌质淡胖,苔白,脉濡细。
太子参(或党参)15克,黄芪、白术、茯苓、生地、龙眼肉、炒枣仁、麦冬、葛根各10克,砂仁、川朴各6克,水煎服。健脾补气的同时,要稍加理气之品,防滋腻碍胃,故用川朴。
(四)肺胃燥热
口干口渴,咽干少津,消谷善饥或口有臭味,鼻衄或牙龈病,大便干燥,舌质红苔黄,脉滑数。治法:清热泻火,兼以增液。
方药:消渴方,玉女煎合二冬汤加减。
生地、知母、麦冬、天冬各15克,花粉、黄连、黄芩、葛根各12克,党参、玉竹、五味子、石斛、丹皮各10克。
肺胃燥热多见于Ⅰ型糖尿病,在补虚治本的同时,要兼清其热,免伤阴液,故黄连,黄芩几为必用之品。
注:现代研究发现,八味丸中的山芋肉有显著降血糖作用,丹皮、山芋肉、肉桂有抑制肾上腺皮质激素(ACTH)对脂肪酸的游离和促葡萄糖合成脂肪作用;丹皮尚有增强胰岛素活性的作用,亦有降血糖,降血脂作用,能减少胰岛素用量。老年人胆固醇、中性脂肪及脂蛋白的降低用八味丸有良效。黄芪、山药、枸杞、丹参、葛根、玄参、生地、花粉、鬼箭羽、人参、黄连都有明显的降血糖作用。
作者简介:杨全标,男,汉族,生于1953年,主任中医师。毕业于河南中医学院,现任世界中医药联合会内科糖尿病专业委员会理事。中国《张仲景医药研究院》特约研究员。九九年入选《跨世纪城乡名医大典》。

2006年7月6日
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